河南
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【案例回顾】
2025年1月，宋女士在家中打扫卫生时不慎扭伤腰部，导致无法正常活动。随后，宋女士通过拨打家人电话，由家人将其送往医院进行住院治疗。出院后，宋女士及时向保险公司提交了住院病历等相关材料，申请理赔。
经保险公司审核，宋女士在该公司投保的保险产品中附加有意外伤害和住院日额险种。客户本次住院诊断为"急性腰损伤"和"腰椎间盘突出"，住院期间入住康复科，接受了理疗和针灸治疗。保险公司审核后确认，客户意外事实存在，但部分诊断属于疾病性质，且住院期间进行的康复理疗治疗方式属于公司责任免除范围。经过与客户多次沟通解释，最终按照保险合同约定，赔付客户30%的意外住院治疗费用，而住院日额因不符合赔付条件予以拒付。
【案例分析】
很多人对“意外”存在误解，认为只要不是自己故意引发的事件，就属于意外。然而，根据保险合同的明确规定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，导致身体受到伤害的情况。只有符合这些条件的事件，才能被认定为意外。
在本次案例中，客户因意外导致住院治疗，但其住院诊断和治疗方式却属于疾病治疗的范畴。根据意外险的责任免除条款，腰椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离性椎间盘等类型）明确属于责任免除范围。因此，尽管客户因意外导致住院，但由于其治疗方式和诊断结果涉及疾病治疗，意外险无法进行理赔。
【特别提示】
意外随处不在，我们在购买保险产品时要了解清楚保单的保险责任，哪些是意外保险责任，意外险的理赔范围有明确的界定，只有符合合同约定的意外事件和治疗方式，才能获得相应的赔付。对于消费者而言，了解保险条款的具体内容和责任免除范围尤为重要，以便在发生意外时能够准确判断理赔条件，避免因理解偏差而产生不必要的纠纷。
（赵松鹤）
本文来源：商讯
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