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河南省7月全面启动职工医保门诊共济保障制,参保人员普通门诊费用纳入统筹基金报销

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(原标题:河南省7月全面启动职工医保门诊共济保障制,参保人员普通门诊费用纳入统筹基金报销)

7月5日,记者从河南省建立健全职工医保门诊共济保障机制推进情况新闻发布会上获悉,7月起,河南省全面启动实施职工医保门诊共济保障制度,职工医疗保险参保人员普通门诊费用纳入统筹基金报销。

“门诊共济”旨在减轻参保人员医疗负担

据河南省医疗保障局党组书记、局长郑子健介绍,自1998年国家建立职工基本医疗保险制度以来,我省一直施行社会统筹和个人账户相结合的保障模式,即“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”,职工医保个人账户在推动公费劳保医疗向社会医疗保险制度转轨的过程中发挥了重要作用。随着社会经济的发展和个人需求的变化,个人账户的局限性也逐步凸显,主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻参保人员医疗费用负担的效果还不够明显,简而言之就是“有病的不够自己用,没病的不能别人用”。

为加快医疗保障重点领域和关键环节改革,进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度,完善职工医保参保人员门诊保障机制,切实减轻参保人员医疗费用负担,国家明确提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制”的改革任务,要求通过3年左右的过渡期(也就是到2023年),逐步实现改革目标。

按照国家的统一安排部署,我省在总结实践经验、广泛听取意见、反复论证测算的基础上,从7月1日起,在全省全面实施职工门诊共济保障,通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销,减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担,进一步强化医保基金的保障功能,提升医保基金的使用效率。

同步推进个人账户改革和建立普通门诊保障

此次我省实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制,本着“保障基本、统筹共济,平稳过渡、政策连续,协同联动、因地制宜”基本原则,总体来说,就是立足我省经济社会发展实际和医疗服务供给情况,根据医疗保障基金筹资水平,在保持现行门诊慢特病等门诊保障政策总体稳定,同步推进个人账户改革和建立普通门诊保障两项任务:

一是建立门诊共济保障机制。此次实施改革,主要是建立普通门诊统筹,将参保人员门诊发生的医保目录内医疗费用纳入统筹基金报销范围。改革后,我省职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到50%以上,在职职工的年度报销限额在1500元左右,退休人员在2000元左右。据我们统计和测算,全省参保职工每年人均门诊医疗费用平均为1900元左右。目前我省确定的报销限额,可基本满足参保职工的门诊医疗需求。

二是改进职工医保个人账户。此次改革调整统筹基金和个人账户结构,主要表现在以下三个方面:一是改进了计入办法。在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户,即按照本人缴费基数的2%计入个人账户,单位缴费部分不再划入个人账户;退休人员个人账户由统筹基金按比例划入调整为按定额划入,额度为上一年度基本养老金平均水平的2%左右,全省人均月计入约60元。二是适当拓宽了使用范围。改革以后,将允许家庭成员相互共济使用个人账户,可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用,也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。同时,职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费和为家庭成员缴纳居民医保费等。三是健全完善了个人账户使用管理。《实施意见》明确了个人账户不得用于支付公共卫生、健身或养生保健等不属于基本医保保障范围费用。

全省已有11.63万人次享受门诊共济

据介绍,新政施行以来,全省各地正在按要求扎实推进相关工作,我省职工医保已实现参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算和省内及跨省异地就医直接结算,并同步实现了在定点药店用职工个人账户为家庭成员购买药品、医用耗材和医疗器械等功能。到9-12月份,也就是城乡居民集中缴费季,将可实现职工医保参保人员用个人账户为家庭成员缴纳居民医保费。自7月1日以来,全省职工医保已按新政策享受门诊统筹待遇11.63万人次,统筹基金支出1107.3万元,职工门诊统筹的共济效应已初步呈现。

下一步,我省将密切关注政策执行效果,强化组织领导,健全工作机制,根据职工医保基金的运行情况,不断完善门诊共济保障的制度措施,优化个人账户为家庭成员支付住院自付医疗费的流程,推动改革落实落地落细,着力解决“看病难、看病贵”的问题,办好人民满意的医保。

正观新闻·郑州晚报记者 王红 见习记者 崔青

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